Ich habe 2009 die CSS ZahnarztPlus abgeschlossen. Nun habe ich, aufgrund medizinischer Notwendigkeit, zwei Keramikteilkronen im Backenzahnbereich (Zahn 6 und Zahn 7) einsetzen lassen.
Im Vorfeld ist der HKP an die CSS zur Genehmigung gegangen. Im Antwortschreiben sichert man mir zwar eine Kostenübernahme zu, schließt jedoch am Ende des Schreibens die „Verblendung“ von Backenzähnen mit Keramik aus.
Bei mir handelt es sich jedoch nicht um Keramikverblendungen, sondern um Vollkeramikteilkronen. Die Nachfrage meines Zahnarztes bei der CSS ergab, dass lediglich bis zum 6. Backenzahn Kosten für Keramik übernommen würden.
Nun meine Frage an Sie: Im mir damals bei Vertragsabschluss überreichten Leistungskatalog/Katalogfragen zur CSS ZahnarztPlus finde ich unter Frage 23 die Angabe, dass Keramikverblendungen im Seitenzahnbereich bis zum 8. Zahn übernommen werden.
Wie verhält sich das in meinem Fall? Kann die Advigon/CSS einseitig die damals abgeschlossenen Leistungen verändern?
Der Versicherer schließt in der Zusage prophylaktisch die Verblendungen der 7er und 8er Zähne aus, da diese in den seltensten Fällen die Verblendungen medizinisch notwendig sind.
Kann jedoch die medizinische Notwendigkeit durch eine entsprechende Stellungnahme des Zahnarztes oder mit einem medizinischen Beleg nachvollziehbar dargestellt werden, so wären die Verblendungen im Backenzahnbereich ebenfalls erstattungsfähig.
Vollkeramikkronen sind im Versicherungsschutz definitiv enthalten. Diese werden allerdings auf Heil- und Kostenplanen dargestellt, als wären es Verblendungen.
Evtl. lag hier ein Missverständnis vor. Aber die Keramikkronen sind erstattungsfähig.
| touch_app | Hinweis Die medizinische Notwendigkeit ist Grundvoraussetzung für Leistungen aus allen Zahnzusatztarifen. Es kann also bei einem Erstattungsfall vorkommen, dass die Versicherung eine Stellungnahme des Zahnarztes benötigt. |