Waizmann   Lexikon

Erstattungsmethode



Die Erstattungsmethode gibt an, wie sich die Erstattungshöhe aus der jeweiligen Zahnzusatzversicherung berechnet. Es gibt insgesamt vier verschiedene Erstattungsmethoden, die wir im Folgenden jeweils mit Beispiel erklären.

In den Berechnungsbeispielen wird der Einfachheit halber jeweils ein Gesamtrechnungsbetrag von 1.000 Euro angenommen, wovon die gesetzliche Krankenversicherung einen Anteil in Höhe von 300 Euro übernimmt.


Erstattung vom Rechnungsbetrag:

Die Erstattungshöhe berechnet sich nach der prozentualen Höhe direkt vom Rechnungsbetrag. Im folgenden Beispiel wird eine Erstattungshöhe von 90% angekommen.

Gesamtrechnungsbetrag1.000,- Euro
davon 90% Erstattung900,- Euro


Normalerweise würde der Erstattungsbetrag hier 900 Euro betragen. Da aber aufgrund des Bereicherungsverbots nicht mehr als 100% der Kosten erstattet werden können und die Differenz zwischen Gesamtrechnungsbetrag in Höhe von 1.000 Euro und Kassenleistung in Höhe von 300 Euro einen Betrag von 700 Euro ergibt, würden diese 700 Euro erstattet werden. Der Versicherte hätte entsprechend hier keine Eigenleistung mehr zu erbringen.

Dieser Fall kommt aber in der Realität nur sehr, sehr selten vor. Im Normalfall gibt es einen Betrag X von er Zusatzversicherung, die Kassenleistung kommt oben drauf und es bleibt eine, wenn auch, kleine Eigenleistung übrig.


Erstattung inkl. GKV-Vorleistung:

Die Erstattungshöhe berechnet sich nach der prozentualen Höhe direkt vom Rechnungsbetrag, allerdings inklusive Miteinbeziehen der Kassenvorleistung. Im folgenden Beispiel wird wieder eine Erstattungshöhe von 90% angenommen.

Gesamtrechnungsbetrag1.000,- Euro
davon 90% Erstattung900,- Euro
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= Eigenleistung100,- Euro
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Gesamterstattung900,- Euro
abzüglich Kassenleistung300,- Euro
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= Erstattung Zusatzversicherung600,- Euro
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Der Erstattungsbetrag beträgt hier wieder 900 Euro. Allerdings teilen sich in diesem Fall der Zusatzversicherer und die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der prozentualen Erstattung auf. Die restlichen 10% - also 100 Euro - bleiben immer beim Versicherten als Eigenleistung.


Erstattung von den Restkosten:

Die Erstattungshöhe berechnet sich hier nicht, wie bei den zuvor genannten Beispielen, nach dem Gesamtrechnungsbetrag, sondern erst nach Abzug der Kassenvorleistung von den Restkosten. Im folgenden Beispiel wird wieder eine Erstattungshöhe von 90% angenommen.

Gesamtrechnungsbetrag1.000,- Euro
abzüglich Kassenvorleistung300,- Euro
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= Restkosten700,- Euro
davon 90% Erstattung630,- Euro
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= Eigenleistung70,- Euro
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Für die Versicherten sind Tarife, welche die Restkosten als Berechnungsgrundlage haben, leistungsmäßig normal die stärksten Tarife.


Vermischung verschiedener Erstattungsmethoden:

Bei manchen Tarifen, die aus unterschiedlichen Bausteinen zusammengestellt wurden, kann es vorkommen, dass die Bausteine unterschiedliche Erstattungsmethoden zur Berechnung der Erstattungshöhe anwenden. Im Tarif Kompakt-START (bestehend aus den Bausteinen GE und Z50-3) der Signal Iduna ist das z. B. der Fall. Der Baustein GE leistet mit 20% vom Rechnungsbetrag, während der Baustein Z50-3 mit 50% von den Restkosten bis max. 1.280 Euro pro Versicherungsjahr leistet. Im folgenden Beispiel finden die oben genannten Prozentsätze aus dem Kompakt-START Anwendung.

Gesamtrechnungsbetrag1.000,- Euro
davon 20% Erstattung aus GE200,- Euro
abzüglich Kassenvorleistung300,- Euro
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= Restkosten500,- Euro
davon 50% Erstattung aus Z50-3250,- Euro
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= Eigenleistung250,- Euro
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In genannten Beispiel leistet der erste Baustein zuerst vom Rechnungsbetrag, der zweite Baustein dann, nachdem auch noch die Kassenvorleistung abgezogen wurde, von den Restkosten.