gleichartige bzw. andersartige Versorgung
Was bedeutet Regelversorgung, gleich- und andersartige Versorgung?
Jedem gesetzlich versicherten Patienten steht für Zahnersatz-Behandlungen die Kostenerstattung im Rahmen der sog. Regelversorgung zu. GKV-Patienten erhalten eine Leistung, Festzuschuss genannt. Dieser Festzuschuss deckt die Basisversorgung für Zahnersatz ab. Leistungen müssen dabei nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Mit anderen Worten ist eine moderne, hochwertige Zahnersatz-Versorgung mittels der Leistungen in der Regelversorgung nicht möglich.
Die Höhe des Festzuschusses für den Zahnersatz richtet sich nach der sogenannten Regelversorgung. Dieser basiert auf dem zahnärztlichen Befund. Unabhängig davon, ob man eine gleichartige oder abweichende Versorgung wünscht, bleibt der Zuschuss unverändert und steht jedem GKV-Patienten beim Zahnarzt in der festgelegten Höhe zu.
Gesetzliche Krankenkassen übernehmen für einen Zahnersatz der Regelversorgung einen befundbezogenen Kostenanteil. Der Festzuschuss wurde am 1. Oktober 2020 angepasst und beträgt grundsätzlich 60 Prozent (vorher 50 Prozent) der Regelversorgung. Mit einem über 5 bzw. 10 Jahre lückenlos geführten Bonusheft erhöht sich die Leistung auf 65 bzw. 70% der Regelversorgung. Den Rest muss der GKV-Patient, auch in diesem Fall, selbst bezahlen. Eine Ausnahme bietet hier die Härtefallregelung, bei der die Regelversorgung dann in voller Höhe durch die Krankenkasse übernommen wird.
Was bedeutet gleichartige Versorgung?
Patienten haben die Wahl, für welchen Zahnersatz sie sich entscheiden. Sobald die Versorgung von der Regelversorgung abweicht und über den dafür vorgesehenen Regelsatz der GKV hinausgeht, müssen Patienten die Mehrkosten für den Zahnersatz, die über den Festzuschuss der Krankenkasse hinausgehen, selbst bezahlen.
Das WaizmannTabelle Experten-Team: Gleichartiger Zahnersatz erklärt anhand eines Beispiels:
Von gleichartiger Versorgung wird dann gesprochen, wenn eine Behandlung zwar Regelleistungen der Krankenkasse enthält, diese aber durch privatärztliche Leistungen ergänzt wird. Der Patient wählt also eine Versorgung, die höherwertiger ist, als die Regelversorgung. Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung wird dabei immer erbracht. Alle Kosten, die darüber hinausgehen, hat der Patient selbst zu tragen.
Wenn beispielsweise ein Patient eine Krone am 6er-Zahn benötigt, wird laut Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung der Festzuschuss für eine metallische Ausführung innerhalb der Regelversorgung erbracht. Wünscht der Patient eine zahnfarbene Verblendung auf die Metallkrone, wird diese Leistung privatärztlich erbracht und ist somit vom Patienten (Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten) selbst zu zahlen. Der Festzuschuss für die metallische Ausführung wird aber vonseiten der Krankenkasse dennoch erbracht.
Was bedeutet andersartige Versorgung?
Von einer andersartigen Versorgung spricht man, wenn sich Patienten für eine komplett andere Zahnersatz-Versorgung entscheiden, als es in der Regelversorgung vorgesehen ist. In diesem Fall würde der Patient dann die Kosten für die andersartige Versorgung komplett selbst tragen müssen. Der Festzuschuss für die Regelversorgung wird aber dennoch vonseiten der Krankenkasse erbracht.
Das WaizmannTabelle Experten-Team: Andersartiger Zahnersatz erklärt anhand eines Beispiels:
Der zu ersetzende Zahn des Patienten wäre laut Regelversorgung mit einer Teilprothese (herausnehmbarer Zahnersatz) zu ersetzen. Der Patient entscheidet sich jedoch in Absprache mit dem Zahnarzt für ein Implantat. Der Patient muss in diesem Fall die kompletten Kosten (Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten) der Versorgung selbst tragen.
Der Anspruch auf den bewilligten Festzuschuss der Regelversorgung bleibt dem Patienten aber erhalten. Das bedeutet, dass der Patient die Kosten für die Implantation auf jeden Fall komplett selbst tragen muss. Für die sog. Suprakonstruktion (Krone) auf dem Implantat bekommt der Patient aber den Festzuschuss im Rahmen der Regelversorgung. Die Mehrkosten für die entsprechende gleichartige Versorgung in Zusammenhang mit der Krone sind dann wieder selbst zu tragen.
Die Mehrkosten von gleich- und andersartigen Versorgungen können durch eine private Zahnzusatzversicherung abgesichert werden. Diese Kosten werden durch den Behandler im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (kurz: GOZ) abgerechnet. Sie haben Fragen zum Abschluss einer für Sie passenden Zahnzusatzversicherung oder zum Wechsel Ihrer bestehenden Zahnzusatzversicherung? Das Experten-Team der WaizmannTabelle unterstützt Sie dabei. Jetzt kostenlos die WaizmannTabelle Expertenberatung nutzen.
Erstattung der Kosten für höherwertigen Zahnersatz
Die reine Regelversorgung kommt mittlerweile in der Praxis nur noch selten vor. Die Behandler bieten meist eine höherwertige Versorgung an und die Patienten entscheiden sich aufgrund der Ästhetik für eine höherwertige Versorgung. Ist die Behandlung an sich grundsätzlich medizinisch notwendig, springt eine gute Zahnzusatzversicherung für die höheren Kosten teilweise oder manchmal sogar ganz ein. Dabei ist es bei privaten Zahnzusatzversicherungen unerheblich, ob es sich um gleichartige oder andersartige Versorgung handelt. Entscheidend ist, welche Leistungen bedingungsgemäß im Tarif enthalten sind. Zudem ist eine Abrechnung der Behandlung entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) unerlässlich.
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