Mein Mann wird zahnmedizinisch von mir in meiner eigenen Praxis betreut. Vor einigen Monaten erst hatte er eine Professionelle Zahnreinigung bei uns bekommen und die zugehörige Rechung bei der CSS eingereicht. Die Erstattung war damals problemlos.
Nun wurde am 06.09. diesen Jahres eine Rechnung über einen Bakterientest auf Parodontitisbakterien ( DNS - Sondentest ) erstellt und bei der CSS eingereicht. Hier nun kam eine Rückfrage der Versicherung. Die CSS behauptet, den Erstattungsantrag nicht weiter bearbeiten zu können bevor wir nicht unseren Verwandtschaftstgrad offen gelegt haben.
Meine Frage daher : Sind wir verpflichtet, der Zusatzversicherung gegenüber klar zu stellen, dass wir verheiratet sind ? Darf die CSS eine Erstattung davon abhängig machen ? Könnten uns eventuell Nachteile daraus entstehen wenn die Versicherung erfährt dass wir verheiratet sind ? Was raten Sie uns in diesem Fall ?
Zu erwähnen wäre noch dass mein Mann in naher Zukunft wohl Implantate benötigen wird. Könnte mich die CSS dazu "zwingen", die Behandlung kostenfrei durchzuführen so dass keine Erstattung seitens der Versicherung zu erwarten wäre? Wäre dies der Fall so hätte mein Mann seine jahrelangen Versicherungsbeiträge umsonst bezahlt da er auch in absehbarer Zeit von mir wird weiterbehandelt werden.
Grundsätzlich ist es so, dass Behandlungen durch Familienangehörige NICHT versichert sind. Das steht auch ausdrücklich so in den Allgemeinen Versicherungsbedigungen, die ich Ihnen an diese Email anhänge.
Hier finden Sie unter §5 Einschränkung der Leistungspflicht im Unterpunkt e) den entsprechenden Passus: "für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder".
Das bedeutet also, dass Honorarkosten aus Behandlungen durch Familienangehörige NICHT versichert sind, wohl aber die Sachkosten. Die CSS - und übrigens alle anderen privaten Krankenzusatz-Versicherer auch - erstattet somit keine Behandlungskosten durch Familienangehörige, da die Versicherer davon ausgehen, dass diese Leistungen kostenlos erbracht werden und um auch eine mögliche Bereicherung der Versicherten zu vermeiden.
Sie dürfen also künftig Ihren Mann nicht mehr selbst behandeln, wenn die gesamten Kosten erstattungsfähig sein sollen. Ansonsten werden nur die reinen Sachkosten - also Material- und Laborkosten - erstattet. Die Auskunft dahingehend MUSS von Ihnen erteilt werden, da auch hierauf der Versicherer einen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen festgelegten Anspruch hat.
Dieser Passus steht in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter §9 Obliegenheiten Abs. 2 steht: "Der Versicherungsnehmer oder die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers JEDE Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist".
Darunter fällte AUF JEDEN FALL auch die Angabe über den Familienstand der versicherten Person zum behandelnden Arzt. Werden diese Auskünfte nicht erteilt, ist der Versicherer leistungsfrei. Ich gehe davon aus, dass die CSS unter Umständen sogar die bereits erstattete Rechnung zurückverlangen wird - auch dies wäre rechtlich einwandfrei. Vielleicht dürfen Sie das Geld aber aus Kulanzgründen auch behalten.